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Residente HC
Contraste
Contraste
Na coluna deve-se usar meios de contraste compatíveis com o uso intratecal
Na coluna deve-se usar meios de contraste compatíveis com o uso intratecal
O meio de contraste iodado tem o potencial de despolarização neural. Quando injetado por via intratecal (mielografia ou injeção inadvertida durante infiltração), poden gerar hiperatividade do sistema nervoso central com convulsões, coma e morte. Os meios de contraste iônicos/hiperosmolares são os agentes mais associados a esses efeitos adversos. Embora diversos agentes hipo-osmolares sejam por vezes utilizados de forma off-label com menor taxa de complicação que os iônicos, atualmente prefirimos a utilização exclusiva dos meios de contraste hipo-osmolares e iso-osmoalres especificamente testados para uso intratecal, com perfil de segurança comprovado.
Contrastes iodados hidrossolúveis com uso intratecal aprovado:
Iodixanol 320 (Visipaque)
Iopamidol 300 (Iopamiron)
Iohexol 300 (Omnipaque)
Antigamente o meio de contraste lipossolúvel lipiodol também era utilizado para esse fim, porém esse uso atualmente é proscrito.
Em caso de alergia ao contraste iodado, podem ser utilizados como alternativa para a via epidural: ar ou gadolínio.
Anestésicos
Anestésicos
Lidocaína
Lidocaína
1% - 2%
Início de ação: 1-2 minutos. Duração da ação: 30 - 60 minutos.
Dose máxima:
5 mg/kg do paciente (s/ epinefrina)
7 mg/kg do paciente (c/ epinefrina)
Dose máxima paciente de ~70 kg = ~500 mg = ~35 ml a 1%.
Bupivacaína
Bupivacaína
0,25% - 0,5%
Início de ação: 5 minutos. Duração de ação: 2 - 5 horas
Dose máxima: 3 mg/kg
Dose máxima paciente de ~70 kg = ~210 mg = ~40 ml a 0,5%.
Ropivacaína
Ropivacaína
Início de ação: 5 minutos. Duração de ação: 2 - 5 horas
Particularidade: quando misturada a dexametasona, provoca cristalização e precipitação do injetato, podendo funcionar como um mistura de depósito (evidência in vitro).
Dose máxima: 3 mg/kg
Dose máxima paciente de ~70 kg = ~210 mg = ~30 ml a 0,75%.
Corticoides
Corticoides
Particulados vs Não Particulados
Particulados vs Não Particulados
Para efeitos de infiltração da coluna, a principal diferença entre os tipos de corticoide é sua solubilidade e, consequentemente, propensão a precipitar partículas de tamanho expressivo, de até mais que 100 µm, ou seja, várias vezes maiores do que o tamanho de eritrócitos (~7.5 µm).
Isso tem algumas implicações para as medicações particuladas:
Possibilidade de, se injetada diretamente em artérias radiculomedulares, embolizar pequenos vasos, gerando isquemia medular ou encefálica (dependendo do nível). Tal consequência é raríssima, porém desastrosa e com relatos de caso que sugerem essa etiologia.
Provável maior efeito terapêutico, ao se depositar e agir por mais tempo. Vide evidências empíricas abaixo.
Maior chance de despigmentação/atrofia cutânea (+ com triancinolona). Isso é pouco relevante na coluna, sendo uma consideração nas infiltrações superficiais. Devem-se orientar todos os pacientes, mas pacientes com a pele mais escura têm a chance de esse efeito colateral ser mais evidente/incômodo
Sendo assim, um consenso (1) de múltiplas sociedades recomendou formalmente o uso de medicação não particulada em toda injeção epidural foraminal cervical e pelo menos na primeira injeção lombar (se forem necessárias mais que uma). Resguardam as formulações particuladas para injeções epidurais interlaminares (posteriores) e intra-articulares.
(Observação: nenhum corticoide é formalmente liberado para injeção epidural, sendo seu uso off-label, embora disseminado.)
Particulados:
Particulados:
- Triancinolona
- acetato de Betametasona
- acetato de metilprednisolona
- acetato de prednisolona
Não particulados:
Não particulados:
- fosfato de sódio de dexametasona
Outros Efeitos Colaterais
Outros Efeitos Colaterais
Aumento da glicemia
Pacientes diabéticos devem ser orientados quanto à possibilidade de descontrole glicêmicos nos dias que se seguem ao procedimento.
Eixo HHA
Existe uma supressão laboratorial do eixo HHA nos dias após o procedimento. O significado clínico disso é teórico apenas, porém pode-se considerar evitar grandes cirurgias e esportes extenuantes na semana seguinte à injeção.
Cushing
Em casos de múltiplas injeções repetidas ao longo de semanas ou meses, existe a possibilidade de síndrome de Cushing.
Artrose
Estuda-se possível efeito deletério para a cartilagem articular após injeções intra-articulares. Lembrar que os anestésicos têm esse efeito mais comprovado
Doses
Doses
Doses costumeiras das injeções são descritas na seção de procedimentos. Outras fontes na literatura com sugestão de doses possíveis são RadioGraphics 2016 e Radiology 2016
Referências
Referências
-- Conceitos gerais--
-- Conceitos gerais--
-- Consenso--
-- Consenso--
-- Evidências --
-- Evidências --
Trial randomizado (n~100) comparando triancinolona e dexametasona em injeções epidurais transforaminais lombares. Em uma das medidas de desfecho foi mais frequente a melhora significativa da dor no grupo da triancinolona em relação à dexametasona, porém sem diferenças em outros desfechos de dor e função.
Trial não randomizado (n~160), comparando triancinolona e dexametasona em injeções epidurais transforaminais cervicais. Melhora da dor mais frequente nos casos de triancinolona (80% dos casos vs 70% dos casos).
Trial randomizado, duplo-cego (n~56). Resultados semelhantes de redução de dor nos grupos de dexametasona e betametasona, por vezes com favorecimento marginal à dexametasona.
Estudo observacional retrospectivo de não inferioridade (n~3600), mostando não inferioridade e por vezes superioridade da dexametasona em relação à triancinolona
Trial randomizado, duplo-cego, multicêntrico (n~78), mostrando resposta semelhante à dor entre os grupos de triancinolona e dexametasona quanto à redução de dor e necessidade de cirurgia, porém com maior necessidade de repetição da injeção (repetição de até 3 vezes em 17% vs 2% dos casos).
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