Epidural

Na maioria das injeções, esperamos o padrão de opacificação epidural. Suas características:

• Globuliforme/irregular

• Assimétrico

• Em íntima proximidade/contato com as estruturas ósseas (pedículo, muro posterior) e ligamento amarelo

• Imagem "em negativo" das raízes emergente e descendente

Intratecal (no liquor)

Quando se fazem injeções terapêuticas, não se intenciona injetar as medicações no espaço liquórico. O corticoide pode gerar meningite química. O anestésico pode gerar bloqueios neurais mais fortes e prolongados. De fato não se costuma usar anestésico nas injeções cervicais pelo risco de uma "raqui alta", com falência respiratória. No forame de S1, cistos de Tarlov podem também gerar comunicação com o saco dural.

Encontrar dispersão liquórica do meio de contraste na injeção-teste deve nos fazer considerar remarcar o procedimento para outro dia. Seu aspecto é:

• Contraste em meio às raízes da cauda equina ou em contato com a medular

• Gradiente ou nível gravitacional (ventral - contraste mais denso que o liquor).

• Dura separando duas camadas de contraste (epidural e intratecal)

Intravascular

Quando a ponta da agulha está dentro de um vaso, apenas em metade das vezes a aspiração retorna sangue, de forma que não é um padrão sensível para essa avaliação. A injeção intravascular da medicação tem dois problemas:

• Quando venosa, não impõe grandes riscos (exceto maior distribuição sistêmica da droga), porém prejudica a eficácia do procedimento (menor efeito local). Se identificado fluxo venoso, deve-se reposicionar a agulha.

  • Padrão venoso: malha tortuosa de vasos em todo o espaço epidural

• Quando arterial, caso se trate de corticoide particulado (triancinolona, betametasona), há o risco de embolização de pequenos vasos medulares, com isquemia medular. Se identificado fluxo arterial, deve-se abortar o procedimento.

  • Padrão arterial: um ou poucos vasos mais finos, de rápida lavagem

Essa avaliação é feita tipicamente pela fluoroscopia, mas há trabalhos demonstrando essa avaliação por TC também

Subdural/intradural

Quando a injeção é extra-aracnoide, porém dentrou ou abaixo da dura mater. São dois os padrões de disseminação:

1. Lobulada: acúmulos focais de contraste, de contorno bem delimitado e ondulado. Nesses casos, o contaste está entre folhetos bem aderidos da dura, e tem um padrão de expansão radial/centrípeta, de forma que comprime o saco dural e pode determinar estenose e dor.

2. Alongada: acúmulo entre folhetos frouxamente aderidos da dura/aracnoide, longitudinalmente extenso, estendendo-se por vários níveis vertebrais. Apresenta margens bem definidas e distribuição circunferencial no saco dural. Na fluoro pode ter aspecto de trilho de trem.

Intramuscular (psoas ou paraespinhal)

É um dos tipos que mais simula injeção epidural transoforaminal correta, pois o padrão fibrilar na lateral do corpo vertebral faz parecer trajeto no nervo. As características de inadequação são:

• ausência de opacificação do forame

• ausência de opacificação do espaço epidural anterior

• extensão posterior (paraespinhal)

• extensão caudal importante (psoas)